TFOS DEWS II - Management und Therapie
Lyndon Jones, FCOptom, PhD1,'Correspondence information about the author FCOptom, PhD Lyndon JonesEmail the author FCOptom, PhD Lyndon Jones, Laura E. Downie, BOptom, PhD, , Donald Korb, OD, Jose M. Benitez-del-Castillo, MD, PhD, Reza Dana, MD, Sophie X. Deng, MD, PhD, Pham N. Dong, MD, Gerd Geerling, MD, FEBO, Richard Yudi Hida, MD, Yang Liu, MD, Kyoung Yul Seo, MD, PhD, Joseph Tauber, MD, Tais H. Wakamatsu, MD, PhD, Jianjiang Xu, MD, PhD, James S. Wolffsohn, FCOptom, PhD, Jennifer P. Craig, MCOptom, PhD
German translation sponsored by Allergan
Das Management des Trockenen Auges ist aufgrund seiner multifaktoriellen Ätiologie kompliziert. Folgt man dem grundlegenden Ansatz, dass eine „Diagnose der Therapie vorangeht“, müssen Ärzte/Untersucher alles daransetzen, zu ermitteln, welche Ausprägung das evaporative Trockene Auge, das hyposekretorische Trockene Auge hat und/oder ob andere Erkrankungen der Augenoberfläche zum Krankheitsbild des Patienten beitragen. Dieser Aspekt, die wichtigsten ursächlichen Faktoren festzustellen, die dem Trockenen Auge zu Grunde liegen, ist für ein geeignetes Management sehr wichtig.
Oberstes Ziel des Managements des Trockenen Auges ist es, die Homöostase der Augenoberfläche und des Tränenfilms wiederherzustellen, indem der Teufelskreis der Erkrankung durchbrochen wird. Während bestimmte Behandlungen für einen speziellen Aspekt der Erkrankung eines einzelnen Patienten indiziert sind, können eine Reihe von Therapien empfohlen werden, um die multiplen Aspekte, eines mit Trockenen Augen vorstelligen Patienten zu behandeln. Obwohl die Identifikation und Behandlung der primären Ursache der Erkrankung angestrebt werden soll, beinhaltet das Management des Trockenen Auges typischerweise eher eine kontinuierliche Behandlung als eine kurzfristige, um sich mit den chronischen Folgeerscheinungen zu befassen.
Der dargestellte Management-Algorithmus wird nicht als ein starrer sequenzieller Ansatz vorgeschlagen, dem linear zu folgen ist. Stattdessen sollte er als ein organisatorisches Werkzeug betrachtet werden, zur Initiierung der Behandlung mit den Interventionen, die den meisten Patienten mit Trockenem Auge am ehesten nützen, und hinführen zu fortschrittlicheren und spezifischeren Behandlungen, die auf bestimmte Aspekte der Pathophysiologie des Trockenen Auges abzielen. Fortlaufende wissenschaftliche Evidenz, wie auch Risiken versus Nutzen- und Kostenanalyse werden ebenfalls dazu beitragen, zwischen welchen der vielen Behandlungsmöglichkeiten ausgewählt wird Managementalgorithmen werden häufig konstruiert, um eine Behandlungssequenz gemäß dem Erkrankungsstadium zu empfehlen. Dieses Vorgehen ist beim Trockenen Auge jedoch kompliziert, da die Erkrankung oft von Patient zu Patient sowohl hinsichtlich der Ausprägung als auch des Charakters variiert. Tabelle 4 nennt eine Reihe von Management- und Behandlungsmöglichkeiten, bei denen sich gezeigt hat, dass sie zu einer Linderung des vorliegenden Trockenen Auges führen [12]. Sollten Patienten nicht auf eine gegebene Managementstufe reagieren oder ein ausgeprägteres Trockenes Auge aufweisen, wird die nächste Managementstufe empfohlen, und in manchen Fällen kann die vorherige Therapie zusätzlich zur neuen Therapie fortgesetzt werden. Generell beginnen Managementansätze mit konventionellen, mit geringem Risiko behafteten und für die Patienten leicht zugänglichen, Therapien, wie z. B. frei erhältliche Tränenersatzmittel für eine Erkrankung im Frühstadium und gehen dann zu weiteren, intensiveren Therapien für schwerere Formen des Trockenen Auges über. Es muss jedoch klar sein, dass in der Population der Patienten mit Trockenem Auge eine signifikante Heterogenität besteht. Der Ansatz kann nicht allzu formalistisch sein und diese Empfehlungen können nach Bedarf, basierend auf dem individuellen Patientenprofil, modifiziert und überlappend eingesetzt werden.
Die erwartete Behandlungsdauer bis ein möglicher Therapieerfolg beurteilt werden kann, bezieht sich sowohl auf das individuelle Ansprechen der Einzelperson, als auch auf die in Betracht gezogene Therapie. Am häufigsten werden Behandlungswirkungen innerhalb von einem bis drei Monaten beobachtet, wobei manche Therapien (z. B. Cyclosporin A) auch länger dafür benötigen können.
Insgesamt bleibt die Behandlung des Trockenen Auges eine Art Kunst, die sich nicht einfach in einen starren, evidenzbasierten Algorithmus pressen lässt, der auf alle Patienten mit Symptomen oder objektiven Zeichen des Trockenen Auges angewendet werden kann. Alle Augenspezialisten, die Patienten mit Trockenem Auge behandeln, müssen ihre klinischen Fähigkeiten einsetzen, um die Signifikanz jedes einzelnen der unterschiedlichen pathogenen Prozesse zu beurteilen, die sich als ähnliche subjektive Beschwerden und ähnliche objektive Befunde einer Fehlfunktion der Augenoberfläche manifestieren.
Tabelle 4
Empfehlungen für das Management und die Behandlung des Trockenen Auges in Stufen.a,b,c
Schritt 1:
? Aufklärung bezüglich der Erkrankung, deren Management, Behandlung und Prognose
? Modifikation der lokalen Umgebung
? Beratung bezüglich potentieller Ernährungsmodifikationen (einschließlich orale Supplementierung von essenziellen Fettsäuren)
? Identifikation und potentielle Modifikation/Elimination von systemischen und topischen Medikamenten, die ein Trockenes Auge auslösen können
? Tränenersatzmittel verschiedener Art (wenn MGD vorliegt, lipidhaltige Tränenersatzmittel in Erwägung ziehen)
? Lidhygiene und warme Kompressen verschiedener Art
Schritt 2:
Wenn die oben genannten Möglichkeiten nicht ausreichen, erwägen Sie:
? Tränenersatzmittel ohne Konservierungsstoffe, um eine Konservierungsmittel-induzierte Toxizität zu vermeiden
? Teebaumöl-Behandlung gegen Demodex (falls vorliegend)
? Erhaltung der vorhandenen Tränenflüssigkeit
? Okklusion des Tränenpunktes
? Feuchtigkeitserhaltende Brillen
? Übernacht-Behandlungen (wie Salben oder Feuchtkammerprodukte)
? In-Office physikalisches Wärmen und Expression der Meibom-Drüsen (einschließlich apparateunterstützter Therapien wie z. B. LipiFlow)
? In-Office intensive Impulslichttherapie für MGD
? Rezeptpflichtige Medikamente für das Management des Trockenen Auges
? Topische Antibiotika oder Kombination von Antibiotika/Steroiden, die auf die Lidränder aufgetragen werden, gegen anteriore Blepharitis (falls vorhanden)
? Topische Kortikosteroide (über einen begrenzten Zeitraum)
? Topische Sekretagoga
? Topische nicht-Glukokortikoid-Immunmodulatoren (z. B. Cyclosporin)
? Topische LFA-1-Antagonisten (z. B. Lifitegrast)
? Orale Makrolid- oder Tetrazyklinantibiotika
Schritt 3:
Wenn die oben genannten Möglichkeiten nicht ausreichen, erwägen Sie:
? Orale Sekretagoga
? Autologe/allogene Serum-Augentropfen
? Therapeutische Kontaktlinsen-Optionen
? Weiche Verbandslinsen
? Formstabile Sklerallinsen
Schritt 4:
Wenn die oben genannten Möglichkeiten nicht ausreichen, erwägen Sie:
? Topische Kortikosteroide über einen längeren Zeitraum
? Amnionmembrantransplantation
? Chirurgische Okklusion des Tränenpunktes
? Andere chirurgische Ansätze (z. B. Tarsorrhaphie, Speicheldrüsentransplantation)
MGD – Meibom-Drüsen-Dysfunktion.
a Es wird anerkannt, dass potentielle Variationen innerhalb des Krankheitsspektrums zwischen den Patienten bestehen, und die oben genannten Management-Optionen nicht als ausschließlich angesehen werden sollten. Die Schwere und die Ätiologie des Status des Trockenen Auges geben die Palette und die Zahl der Managementoptionen vor, die aus einem oder mehreren Schritten ausgewählt werden.
b Innerhalb eines Schrittes des Status des Trockenen Auges können in jeder Kategorie eine oder mehrere gleichzeitige Optionen in Erwägung gezogen werden. Die Optionen in einer Kategorie sind nicht nach ihrer Bedeutung geordnet und können gleichwertig sein.
c Es ist zu beachten, dass die verfügbare Evidenz, die die verschiedenen Managementmöglichkeiten unterstützt, unterschiedlich ist und für neuere Managementoptionen zwangsläufig geringer sein wird. Somit sollte jede Behandlungsmöglichkeit gemäß dem Evidenzgrad in Betracht gezogen werden, der zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns verfügbar ist.
d Die Anwendung von verschreibungspflichtigen Medikamenten muss im Kontext des Erscheinungsbildes des individuellen Patienten und des relativen Evidenzgrades erfolgen, der die Nutzung bei dieser spezifischen Indikation unterstützt, da diese Wirkstoffgruppe sich hinsichtlich des Wirkmechanismus stark unterscheidet.