TFOS DEWS II - Management and Therapy 管理と治療

Lyndon Jones, FCOptom, PhD1,'Correspondence information about the author FCOptom, PhD Lyndon JonesEmail the author FCOptom, PhD Lyndon Jones, Laura E. Downie, BOptom, PhD, , Donald Korb, OD, Jose M. Benitez-del-Castillo, MD, PhD, Reza Dana, MD, Sophie X. Deng, MD, PhD, Pham N. Dong, MD, Gerd Geerling, MD, FEBO, Richard Yudi Hida, MD, Yang Liu, MD, Kyoung Yul Seo, MD, PhD, Joseph Tauber, MD, Tais H. Wakamatsu, MD, PhD, Jianjiang Xu, MD, PhD, James S. Wolffsohn, FCOptom, PhD, Jennifer P. Craig, MCOptom, PhD

ドライアイの管理は、それが多因子性の病因をもつという理由で複雑である。「診断が治療に先行する」という単純な考えに基づいてさらに詳しく述べると、臨床医は、涙液蒸発亢進型ドライアイ、涙液分泌減少型ドライアイ、その他の眼表面の状態が、患者の状況にそれぞれどの程度寄与しているのかを認識するための最大限の努力をしなければいけないということである。ドライアイの背景に存在する主要な原因を突き止めるということは、その適切な管理という点において重要である。

　ドライアイの管理の究極の目的は、この疾患の悪循環を断ち切ることによって、眼表面と涙液層の健常性を回復させることである。ある特定の治療が、一個人のドライアイ患者（の状態）におけるある特定の側面に対して特化するかたちで選択されることもあるかも知れないが、ドライアイ患者（の状況）における複数の側面に対して治療していくためには、いくつかの治療が適切に選択されることもあるかも知れない。この疾患の根本的な原因を特定し治療することを目的としているが、ドライアイの管理は、通常、短期的な治療というよりは慢性的な後遺症に対処するための継続的な管理というものを含んでいる。

　ここで提示されたドライアイの管理アルゴリズムは、画一的に従うべきといった厳密な一連のアプローチとして提案されたものではない。そうではなく、それは多くのドライアイ患者にとって最も有益であると思われる介入による治療の出発点を導くための手段であり、ドライアイの病態生理学といった特定の側面に対して、より先進的で特化した治療へ発展していくものとしてみなされるべきである。その危険性と利益、費用対効果を含めて、現在進行形の研究による科学的証拠は、複数の治療の選択肢の中からどれを選択するのか、その決定にも寄与していくことになるであろう。

　管理アルゴリズムは、その疾患の病期に応じて一連の治療を選択することを推奨するように構築されていることが多いが、ドライアイに関しては、その重症度においてもその特徴においても患者ごとに大きく異なっていることが多いために、この構成が複雑となっている。表４では、ドライアイの状況を軽減することが示されている、一連の管理と治療の選択肢がすべて列挙されている。もし、患者が一定レベルの管理に反応しなかった場合、または、より重症度の高いドライアイを示した場合には、次のレベルの管理が推奨されるし、場合によっては、以前の治療を継続したまま新しい治療が追加されることもあるだろう。一般的に、ドライアイの管理の方法としては、初期段階のドライアイに対しては、市販のOTC（over the counter）製剤である人工涙液など患者自身が容易に購入可能で、従来からあってリスクも低いような治療から始まって、さらに重症度の高いドライアイ患者に対しては、より先進的な治療へと進むこととなる。しかしながら、ドライアイ患者の集団の中には、著しいばらつきが存在しているということを理解しなければいけない。その治療方法は過度に定式化されることなく、ここで推奨された治療方法は、個々の患者の状況に基づく臨床医の判断によって修正されたり複数選択されたりすることもある。

　この治療では改善しないと結論づけられるまでの治療の試験期間は、その患者個々の反応性にもその治療内容にも関連している。最も一般的には、治療効果は１～３ケ月以内に認められるものであるが、一部の治療方法（例えば、シクロスポリンA）はそれより長くかかる可能性がある。
　全体としては、ドライアイの治療というものは、何か芸術的なものとして残っており、ドライアイの自覚症状や臨床所見を有するすべての患者に適応するような確固たる根拠に基づくような管理アルゴリズムの構築は容易なものではない。ドライアイ患者を治療するすべての眼科医療従事者は、類似した自覚症状や類似した眼表面の機能不全といった臨床所見を示すような様々な臨床経過の中で、何を重要と判断するのかといった臨床技術を磨いていかなければいけない。

表４：病期別のドライアイの管理と治療方法^a-c
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
第一段階：
●その疾患の状態、管理、治療、予後についての患者教育
●生活環境の修正
●食生活の改善に向けての教育（必須脂肪酸サプリメント内服を含む）
●ドライアイの原因となりうる点眼薬や内服薬の変更や除外
●多種類の中から人工涙液点眼の選択（マイボーム腺機能不全を有する場合には脂質成分を含むサプリメントも考慮する）
●多種類の中から眼瞼清拭や温罨法の選択
第２段階：
上記の手段が不十分の場合は以下の手段を考慮する：

防腐剤無添加の人工涙液点眼（防腐剤の毒性を最小限とするために）
毛包虫を有する症例ではティーツリーオイル（精油）療法
涙液維持療法

涙点閉鎖（涙点プラグ）
保湿用の眼鏡／ゴーグル

就寝時夜間（集中）治療（眼軟膏／保湿用器具）
オフィス環境におけるマイボーム腺の温熱圧出療法（LipiFlow ®などの器具を含む）
オフィス環境におけるマイボーム腺機能不全に対する高強度パルス光療法
ドライアイ治療薬の処方^d

前部眼瞼炎を有する場合、眼瞼縁に対して、抗菌剤単独または抗菌剤／ステロイド剤の配合剤の点眼
短期間のステロイド剤の点眼
ムチン／水分分泌促進剤の点眼
免疫抑制剤の点眼（シクロスポリンなど）
LFA-1抑制剤の点眼（リフィテグラストなど）
マクロライド系またはテトラサイクリン系の抗菌剤の内服

第３段階：
上記の手段が不十分の場合は以下の手段を考慮する：

ムチン／水分分泌促進剤の内服
自己／同種の血清点眼
治療用コンタクトレンズ

（保護用）ソフトコンタクトレンズ
強膜（ハードコンタクト）レンズ

第４段階：
上記の手段が不十分の場合は以下の手段を考慮する：

ステロイド剤点眼の長期使用
羊膜移植術
外科的涙点閉鎖術
他の外科的治療（眼瞼縫合術、唾液腺移植術）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

LFA-1: lymphocyte function-associated antigen -1

^a　ドライアイの状況は多彩であり患者によって異なっているので、上記の管理や治療方法のみならず適切だと思われる方法を選ぶことは可能である。また、ドライアイの原因や重症度によって、各々の段階から適切な管理や治療方法を複数選択することも可能である。
^b　各々の段階において、同じ枠組みの中からドライアイの状況に考慮しながら複数の項目を選択することは可能である。また、同じ枠組みの中で列挙された項目の順序は、優劣を考慮して並べられたのではなく、その有効性は同等であると思われる。
^c　各々の管理や治療方法を裏づけるための科学的根拠は様々であり、新しい方法についての研究は少ないために、それが必然的に低くなることがあることに留意するべきである。よって、その管理や治療方法を選択する際には、その時点における科学的根拠を考慮しながら検討するべきである。
^d　点眼薬を処方する場合には、各々の薬剤は大きく作用機序が違うために、その特異的な徴候に対してその薬剤が有効であるという相当な科学的根拠を持ちながら、個々の患者の臨床症状を考慮しながら選択するということが必要である。